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RÉSUMÉ

L’application du concept d’ambiguïté aux politiques de la santé, de la psychiatrie et du social ouvre un champ d’analyse des rapports sociaux sous un angle psychanalytique, permettant d’éclairer les comportements conformistes et le repli vers une pensée non discriminatrice de la violence et des effets délétères des réformes néo-libérales.

 

Pour aller à l’essentiel, José Bleger (1981) nous dit que l’ambiguïté est constituée d’une indifférenciation primitive, rattachée au syncrétisme d’Henri Wallon, au narcissisme primaire et sa matrice corporelle d’un point de vue psychanalytique, comme Freud l’a développé avec le concept de «moi corporel» et Didier Anzieu avec le «moi peau» et l’ «enveloppe psychique». L’ambiguïté peut persister et se manifester chez l’adulte sous forme de traits de personnalité plus ou moins clivés ou comme fragments du moi, voire de toute la personnalité. Elle se caractérise principalement par un déficit de différenciation, empêchant la mise en évidence des oppositions, des termes différents, antinomiques, contradictoires d’une situation ou de relations.

Dans son étude de l’ambiguïté, Bleger en a étudié un autre versant, la symbiose, et en a souligné la dimension groupale comme prémice des interactions liées aux mécanismes d’identification primitifs, au fondement des relations d’objets partiels, à la base de la construction de l’identité, entre ce qui est déposé par le moi émergeant dans le non-moi, le dépositaire. Ces processus d’identification, des plus primitifs aux plus évolués, constituent le socle du fonctionnement de tous les groupements humains, du mimétisme à l’introjection, de l’imitation à l’intériorisation, processus nourrissant l’humanité en chacun de nous, comme êtres semblables appartenant à la même espèce. Freud le résume ainsi: «Dans la vie psychique du sujet singulier, l’Autre intervient très régulièrement comme modèle, soutien et adversaire et c’est pourquoi la psychologie individuelle est, dès le commencement et simultanément, une psychologie sociale, en ce sens élargi mais tout à fait justifié» (1924).

Pour Bleger, le phénomène social de l’ambiguïté sur lequel je vais me concentrer, se présente dans les groupes, les institutions, la société en général d’abord comme un monde devenu «indéfini», «incertain», «amorphe», «sans forme» où l’on ne parvient pas à structurer les contradictions. Le monde extérieur et le sujet «s’homogénéisent» sans différenciations saisissables. Cette dimension sociale est donc à double face: d’un côté, un monde réel opacifié, indiscernable, voire indéchiffrable, favorisant l’ambiguïté et d’autre part une réaction, une réponse, soit individuelle, soit collective qui fonctionne comme mécanisme de défense. Ce travail de Bleger a contribué en particulier aux études psychanalytiques des institutions, de Didier Anzieu (1975) à René Kaës (1976), de Félix Guattari (1972) à Gérard Mendel (1992). Selon Kaës (1997), je cite: «Les institutions constituent l’arrière-fond de la vie psychique dans lequel peuvent être déposées et contenues certaines des parties de la psyché qui échappent à la réalité psychique».

Les aspects étudiés depuis lors à propos des institutions concernent tant le cadre institutionnel lui-même, l’institution comme outil thérapeutique, que les interventions dans divers milieux plus ou moins institutionnalisés comme les familles, l’école, l’entreprise, les services de soins. Enfin, certaines de ces études se sont davantage focalisées sur la violence institutionnelle, ou sur la question du pouvoir et du politique en lien avec la prise en compte des processus inconscients à l’œuvre dans le champ institutionnel, par exemple autour de la figure de l’Ancêtre ou des Parents confus, proposés par Kaës.

Rappelons encore rapidement que les institutions ont pour fonction fondamentale de réguler les rapports des êtres humains entre eux de façon stable et durable. Elles fonctionnent comme des formations intermédiaires entre la vie psychique individuelle et la vie psychique collective, avec sa pulsionalité en grande partie inconsciente, et les possibilités de réalisation soumises à la contrainte des règles instituées, gage de sécurité pour la vie commune. Les mécanismes de défense mis en œuvre, le plus souvent de façon inconsciente, et permettant le respect des règles, vont du simple refoulement, au clivage et à l’ambiguïté sous le régime d’un Surmoi plus ou moins archaïque. Ainsi l’ordre social s’exerce le plus souvent silencieusement, comme le soulignent René Kaës (1987) et Gilbert Diatkine (2002), par l’entremise d’un idéal collectif enregistré, imprégné diraient les éthologues, dans notre préconscient. L’aspect conscient en constitue le système de valeur et l’idéologie dominante, avec ses dogmes et croyances, sa morale et ses normes.

Les crises et les ruptures institutionnelles (Kaës, 1979, Caloz-Tschopp, 2014) n’assurent donc plus cette constante, et l’équilibre psychique de la communauté, dans sa dimension collective, et par conséquent individuelle, en est profondément perturbé, tant dans ses mythes fondateurs, ses repères d’appartenance, que dans ses systèmes de valeurs et ses idéaux. Des mouvements régressifs peuvent alors resurgir, comme le mécanisme de défense du clivage ou de l’ambiguïté : le moi semble alors s’engluer, retourner à une forme de viscosité, de neutralité indéterminée figeant et annulant la confrontation, sa capacité discriminatrice s’effaçant, s’évanouissant. L’ambiguïté agit à l’instar du clivage comme défense archaïque, repli régressif face aux contradictions et aux conflits, face à des menaces vécues comme destructrices, persécutrices. Elle entraîne une dilution de la pensée, un retour au pseudo confort du conformisme afin de ne pas se confronter au risque de la différence, voire de la divergence face à ce qui fait autorité.

Venons-en aux exemples de l’ambiguïté dans les politiques de santé, de la psychiatrie et du social. Je vous propose de les examiner à deux différentes échelles: globale et locale, sous l’angle de trois thématiques: le succès du néolibéralisme, le règne de l’individualisme, enfin la domination d’un système dit «sans alternative».

Sur un plan global, la première grande question qui surgit et qui m’a été inspirée par le film de Ken Loach «L’esprit de 45» est la suivante: comment se fait-il que les importantes conquêtes de l’après-guerre dans les domaines de la santé, y compris psychique, et du social, aient pu être si facilement défaites par le néolibéralisme depuis bientôt quarante ans? Comment sa dénonciation de l’Etat Providence et ses attaques aux services publics, décrits comme pléthoriques, et sources supposées de nombreux abus, ont-elles pu s’imposer jusqu’à ce jour sous le joug d’une austérité budgétaire soit disant inexorable? Une partie de la réponse réside peut-être dans un repli commun vers la position ambigüe.

Ce qui frappe aujourd’hui, avec le recul du temps, c’est la peine à réaliser, à saisir l’ampleur de cette vague que peu de gens, et encore moins de forces organisées, avaient vu venir, et à en analyser les conséquences. C’est comme si la rupture avec les Trente Glorieuses avait laissé la plupart des mouvements et organisations politiques situés à gauche dans un état de sidération, d’une paralysie de la pensée, comme si les capacités d’analyse étaient suspendues dans une position ambiguë face à la violence de cette nouvelle phase mondialisée du capitalisme. Un nouveau type d’ambiguïté apparaît également sous forme d’alliance entre la droite et une grande partie de la gauche, pour accepter le règne de la «main invisible du marché», ce qui, sur un plan symbolique, peut correspondre au fantasme du parent tout puissant et caché.

Parallèlement aux reculs et défaites du mouvement ouvrier dans l’industrie et de ses organisations sur le plan social et politique dans les pays industrialisés, la lutte des classes n’existerait plus, désormais dissoute, pour vivre dans un monde «sans histoire», comme le souligne Jacques Rancière dans «Les mots de l’histoire» (1992). L’héritage du mouvement communiste, du stalinisme et l’adaptation social-démocrate au capitalisme sont restés collectivement «impensés et impensables», en dehors de cercles très restreints. Le tour de force des classes dominantes actuelles est de réussir à faire passer leurs intérêts privés pour l’intérêt général.

Le régime de l’ambiguïté conduirait ainsi à une adhésion silencieuse au nouveau monde dominé par les sociétés anonymes. Le fait qu’une agence onusienne comme l’OMS ne puisse étudier les effets des radiations ionisantes sans l’aval du lobby de l’énergie nucléaire a ouvert une nouvelle voie dans les institutions internationales: le «global partnership» entre les agences internationales et les entreprises multinationales. L’organisation mondiale de la propriété intellectuelle, qui gère les brevets, montre un autre exemple de cette nouvelle dynamique: la bataille pour la production de médicaments génériques dans les pays du Sud a mis en évidence le pouvoir des «big pharmas» via les brevets pour sauvegarder leurs intérêts. Le Protocole de Nagoya de la Convention sur la biodiversité, régissant, comme son intitulé le précise, «l’accès aux ressources génétiques et le partage juste et équitable des avantages découlant de leur utilisation», favorise également les intérêts des pharma avec les brevets liés à la bioprospection, en fait, la comptabilité économique et la marchandisation du vivant, y compris des services écosystémiques. Cet accord, ratifié par la Suisse fin 2014, reste trop vague, sans force normative contraignante, pour lutter contre la biopiraterie. Enfin, les batailles autour des brevets sur le génome humain sont aussi exemplaires de cette marchandisation.

En matière financière, il est aussi vrai que, le plus souvent dans la discrétion, voire dans le secret, les politiques du FMI, de la Banque mondiale, de l’OMC se sont imposées au Sud avec les ajustements structurels, en réduisant les services publics, dont la santé, puis au Nord comme en Grèce, sous la bannière de l’austérité, ceci presque sans dénonciations ni résistances, hormis celles liées au mouvement altermondialiste, un peu essoufflé à ce jour et aux mobilisations populaires en Grèce.

En ce moment, de nouveaux accords transnationaux, concernant 40% du PIB mondial, sont préparés dans l’anonymat par les multinationales, (l’accord TISA/Trade in service agreement/ Accord sur le commerce des services et l’accord TAFTA/Transatlantic free trade area/le grand marché transatlantique/TISA/Partenariat transatlantic de commerce et d’investissement). Toujours cette main prétendue invisible pour mettre tous les services publics, y compris le secteur santé, au régime de la concurrence généralisée entre le privé et le public! La position ambiguë consiste dans ce cas en une forme d’adhésion collective passive et confiante aux inéluctables lois désincarnées du marché, en fait, de la domination des multinationales sur les Etats, avec leurs lois sur mesure censées être garantes d’un avenir stable pour tous, mais au fond, en priorité, pour les invisibles actionnaires.

En Suisse, les formes particulières de l’ambiguïté collective sont manifestes sur le plan politique. La particularité du régime de concordance, versus l’alternance dans les pays voisins, en est l’illustration. Face aux jeux des alliances politiciennes et des compromis, l’ambiguïté vient en plus nourrir la montée du populisme avec sa projectivité sur les boucs émissaires étrangers, ou vient conforter l’abstentionnisme. Les mythes entretenus de la neutralité, de l’indépendance, de la paix du travail et de la paix sociale confortent enfin cette ambiguïté.

Plus concrètement, dans la santé, l’ambiguïté se retrouve d’abord collectivement dans l’occultation des déterminants sociaux et environnementaux de la santé, santé désormais acceptée comme seul capital individuel. Ensuite dans le «laisser faire», le fait de laisser les assureurs et technocrates réduire l’offre hospitalière, contrôler l’offre médicale, réduire les prestations, promouvoir la concurrence généralisée parallèlement à l’unification des tarifs, du Tarmed aux swissdrg, sous la loi de la réduction des coûts. Reconnaissons dans cette période de réformes sanitaires la faiblesse des organisations des patients, le plus souvent regroupés par pathologies spécifiques face au puissant lobby des assureurs. Et la population semble préférer l’opacité ambiguë du «non changement» au fait d’y voir un peu plus clair.

Depuis la mutation des hôpitaux en entreprise, la mode des contrats de prestation du «new public managment» a conforté les hiérarchies administratives avec leur bureaucratie, démultiplié les évaluations du personnel, rationalisé les soins en diminuant le personnel et le temps de séjour des patients. Comment humaniser la relation de soins avec l’exigence d’une productivité accrue et moins de temps avec les patients? Face à cette contradiction, quelques personnes, dont des syndicalistes isolés, tentent de rompre l’ambiguïté silencieuse d’un collectif repli régressif pseudo protecteur.

Dans le domaine de la psychiatrie, avant d’examiner quelques contradictions actuelles, la seule attention aux méandres classificatoires du DSM peut nous éclairer sur les enjeux de ces réformes: l’industrie pharmaceutique ne serait pas étrangère à l’extension des critères reconnus pour les troubles dépressifs, incluant désormais le simple processus de deuil. Auparavant, il fallait un délai de deux mois avant de pathologiser un deuil, aujourd’hui, deux semaines suffisent. Idem pour les troubles cognitifs mineurs, ou l’apparition de nouvelles catégories diagnostics problématiques: la multiplication de catégories engendre le risque de «surdiagnostics» et de «surmédicamentation», en particulier chez les enfants et les personnes âgées. Ici, l’ambiguïté consiste à banaliser et à se fondre dans le moule.

En matière de politique en psychiatrie, alors que globalement, dans la société, la souffrance psychique augmente (Schuler et Burla, 2012), et que les hôpitaux psychiatriques «débordent» de patients, la pression pour l’économicité des coûts et pour la limitation des prestations augmente, elle aussi, sans susciter de débat social. Il faut soigner plus vite, d’où le succès des protocoles, des procédures et des programmes formatés, alors que la singularité et la complexité de chaque individu impliquent pour le moins une approche nuancée, du temps et un travail relationnel peu quantifiable. Il est bien loin le temps des débats animés dans le champ de la psychiatrie.

Sur le plan social enfin, les prétendus abus dans l’octroi des prestations AI a abouti à de nombreuses suppressions de rentes, jusqu’à la proposition d’exclure les troubles psychiques de l’AI lors de la 6ème révision, sous le prétexte de troubles non objectivables, proposition heureusement rejetée. Alors que les crises économiques successives avaient mis au chômage en Suisse des dizaines de milliers de personnes, la 5ème révision a mis un dispositif en place pour privilégier le retour dans le monde du travail, bien que ce monde du travail soit devenu de plus en plus exigeant et excluant, sans offrir de postes adaptés en suffisance. Mais cette contradiction, elle aussi, semble avoir connu le sort de l’ambiguïté.

Les récentes consultations populaires sur l’introduction du salaire minimum, et sur la suppression des forfaits fiscaux illustrent une fois encore l’attachement au statu quo, avec la peur du changement face au chantage des milieux patronaux et bourgeois. L’aide aux riches semble plus rassurante que les restrictions aux plus démunis, soit 7,7% de la population vivant dans la pauvreté, selon les dernières statistiques de l’OFS (Office fédéral de statistiques, 2014), alors que la concentration des capitaux et de la richesse dépassent l’entendement. L’ambiguïté serait-elle à nouveau passée par là?

Le deuxième thème, soit le triomphe de l’individualisme, sera ici très succinctement évoqué. L’individualisme affirme la suprématie des intérêts de l’individu par rapport aux intérêts communs du collectif, avec son corollaire: chacun pour soi! Philosophie élaborée par John Locke, elle consacre la propriété privée des biens et sur le travail d’autrui. Dans la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, la propriété individuelle fait partie des «droits naturels et imprescriptibles», elle est «inviolable et sacrée». L’individualisme est à la base de l’ultralibéralisme de Friedrich von Hayek, de la Société du Mont Pellerin et des libertariens à l’origine du néolibéralisme. D’autre part, les régimes autoritaires et bureaucratiques, se réclamant du «socialisme réel», ont évidemment alimenté les critiques du collectivisme, forcé ou non.

Avec la chute du mur de Berlin, le nouveau monde «libre» de la concurrence et de la compétitivité planétaire est arrivé. La réussite individuelle et l’affirmation de l’ego sont devenues le modèle et la norme, avec le corollaire suivant: chacun de nous est individuellement responsable de sa santé. Les liens sociaux et la solidarité s’en retrouvent affaiblis, de même que la cohésion sociale. Le paradoxe principal de ce succès de l’individualisme réside dans la contradiction entre une affirmation d’indépendance et d’autonomie d’une part, et d’autre part, la diminution du contrôle sur ses propres conditions de vie, avec un comportement consumériste pour «rester à la page», dans un monde de communications virtuelles généralisées. Avec la réalité virtuelle, les rapports avec le collectif n’en deviennent que plus distendus, aléatoires. Le risque d’isolement existe, lié à la perte des supports sociaux réellement existants et investis. Cette situation d’un relatif «autisme social» pourrait être un versant de la position ambiguë, dans le sens d’un «non-lien», d’un désengagement.

Comment respecter la singularité de chaque individu, tout en valorisant la réflexion et l’action collective? Avec leurs contributions sur les relations entre l’individu et le collectif, Philippe Corcuff (2012a, 2012b) comme Michael Löwy et Olivier Besancenot (2014) appellent à une approche radicale de l’individualisme contemporain intégrant le respect des libertés personnelles, de l’expression de soi au projet d’émancipation collectif. «Dénigrer la singularité, c’est à coup sûr emboîter le pas du totalitarisme mais renoncer à toute idée du collectif aboutit inéluctablement au repli sur soi».

Le troisième angle est l’affirmation d’une absence d’alternative au système en place, selon la célèbre phrase de Mme Thatcher: «There is no alternative». Cette idée repose sur le postulat que toutes les alternatives au capitalisme ont échoué et que seules la démocratie libérale, le libre-échange et la concurrence seront gages de notre liberté. Les lois du système et de l’économicité sont présentées comme des lois naturelles, seul horizon possible. Il ne nous reste qu’à nous adapter à une succession de crises inhérentes au système, à défaut d’être désignés comme inadaptés. L’opposition et la confrontation ont laissé la place à la résignation, à l’impuissance, au désespoir. Les suicides de dizaines de milliers de petits paysans en Inde, de petits patrons en Italie, en sont, par exemple, le prix à payer. Aux USA, entre 1999 et 2010, le taux de suicide a augmenté de 30%. Résister aux injustices de ce système, y compris dans la santé, semble une tâche toujours plus héroïque, voire vaine, inutile, si ce n’est impossible.

Ne nous reste-t-il donc qu’à partager cette ambiguïté ambiante, conformiste et résignée? Ma conclusion sera évidemment différente, car je ne conçois pas mon activité professionnelle de psychothérapeute et mon engagement citoyen dans un renoncement aux processus d’émancipation, tant individuels que collectifs, malgré l’énormité des difficultés. Dans ce sens, mon choix rejoint le manifeste de l’Appel des appels lancé en 2008 par Roland Gori et Stefan Chedri (2009) qui nous invite «à parler d’une seule voix pour s’opposer à la transformation de l’Etat en entreprise, au saccage des services publics et à la destruction des valeurs de solidarité humaine, de liberté intellectuelle et de justice sociale». Il faudrait que les mouvements sociaux reprennent à leur compte le besoin de sécurité et la nécessité d’un dépositaire fiable.

Dans le domaine de la santé, sortir de l’ambiguïté peut nous amener à considérer la santé comme un enjeu public, collectif, sorte de bien commun, au-delà de la santé individuelle. Cela peut nous conduire vers l’encouragement d’un changement des rapports de pouvoir entre les patients et les soignants, dans le sens des droits des patients récemment acquis. Et surtout ne pas nous résigner à considérer la santé comme une marchandise. Oui, un autre monde est possible et nécessaire. Oser penser l’au-delà du système nécessite l’essor de la pensée critique, l’abandon de l’ambiguïté pour penser la nécessité de l’autonomie individuelle combinée aux collectifs de résistance vers l’émancipation (Buclin et coll, 2013). Et comme l’a écrit Daniel Bensaïd (2004): «Il faudra bien finir par briser ce cercle vicieux de la subordination».

 

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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GORI Roland et CHEDRI Stefan, 2009: L’Appel des appels. Pour une insurrection des consciences. Mille et une nuits.
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BENSAID Daniel, 2004: Une lente impatience. Stock.

 


(RE)PENSER L’EXIL N°6/7 > L’AMBIGUÏTÉ DANS LES POLITIQUES DE LA SANTÉ, DE LA PSYCHIATRIE, DU SOCIAL AUJOURD’HUI, Gilles GODINAT, Psychiatre, citoyen engagé sur le terrain social, Genève

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